認知症のチェックシート

  • 本チェックシートは、認知症のさまざまな症状を考慮して作成されたものです。
  • ご家族に、認知症と疑わしい方がいらっしゃる場合にご活用ください。
  • 医療機関を受診する際に、現在の症状を記録して持っていくと、診察の参考になります。
  • チェック結果をご自身のメールアドレスに送ったり、印刷することができますので、あなたの症状の把握にお役立てください。

1歳はいくつですか?

2年までの誤差は正解

不正解 0点正解 1点

2今日は何年の何月何日ですか? 何曜日ですか?

年・月・日・曜日が正解で
それぞれ1点ずつ

不正解 0点正解 1点
不正解 0点正解 1点
不正解 0点正解 1点
曜日不正解 0点正解 1点

3私たちが今いるところはどこですか?(正答がないときは5秒後にヒントを与える)

自発的に答えられた
2点
5秒おいて「家ですか?病院ですか?施設ですか?」 の中から正しい選択ができた
1点
不正解
0点

4これから言う3つの言葉を言ってみてください。
あとの設問でまた聞きますのでよく覚えておいてください。

以下の系列のいずれか1つで行う

系列1
a)桜
b)猫
c)電車
系列2
a)梅
b)犬
c)自動車

言葉ごとに各1点ずつ

3つ正解 3点
2つ正解 2点
不正解 0点 1つ正解 1点

5100から7を順番に引いてください。(aに正解のときのみbも行う)

a)
100―7は?
b)
それから7を引くと?

a、b各1点ずつ
(aの答えが不正解の場合、bは聞かない)

不正解 0点 正解(93) 1点
不正解 0点 正解(86) 1点

a b

6これから言う数字を逆から言ってください。(aに正解のときのみbも行う)

a)
6―8―2
b)
3―5―2―9

a、b各1点ずつ

不正解 0点 正解(93) 1点
不正解 0点 正解(86) 1点

a b

7先ほど覚えてもらった言葉(問4の3つの言葉)をもう一度言ってみてください。

正答がでなかった言葉にはヒントを与える

自発的に答えられた
1つの言葉につき各2点
ヒント a) 植物 b) 動物 c) 乗り物 を与えたら正解できた
1つの言葉につき各1点
不正解
0点
a b c

8これから5つの品物を見せます。それを隠しますので何があったか言って下さい。

1つずつ名前を言いながら並べ覚えさせる。次に隠す。
時計、くし、はさみ、タバコ、ペンなど必ず相互に無関係なものを使う。

1つ正答するごとに1点

5つ正解 5点
4つ正解 4点
3つ正解 3点
2つ正解 2点
全問不正解 0点 1つ正解 1点

9知っている野菜の名前をできるだけ多く言ってください。

答えた野菜の名前を記入する。
途中で詰まり、約10秒待ってもでない場合にはそこで打ち切る。

正答数ごとに右記点数

正答数10個以上 5点
正答数9個 4点
正答数8個 3点
正答数7個以上 2点
正答数6個以上 1点
正答数0~5個 0点 正答数6個 1点

このチェックシートは、医師に相談する際に、症状を的確に伝えるためのものです。

診断結果をあらわすものではありません。

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